【提出書類】　※下記のタイトルクリックで書式ダウンロードができます。

• ①様式第6号の2（再治療に対する意⾒書）の本書 　※1
• ②関連⽂書1-3（症例登録票）の本書　 ※2
• ③検査結果（耐性変異測定）のコピー
  （直近のインターフェロンフリー治療不成功後の検査結果のコピー）
• ④（研究班参加の場合のみ）関連⽂書1-3（同意書）の本書 　※3

厚労省研究班（⿊崎班）で耐性変異測定が可能です（無料）。
下記ⅠのA)、C)およびⅡで⿊崎班にご協⼒いただける場合、④も⼀緒にお送りください。ただし、後⽇詳細データのご協⼒をお願いさせていただく場合があります。

※様式は、下記の県のホームページからもダウンロードできます。
http://www.pref.fukuoka.lg.jp/contents/inf-youshiki.html

  A）ウイルス変異測定を貴施設にて測定されている場合は、①②③をお送りください。③のコピーがない場合は、②に変異の情報を記⼊ください。
B）ウイルス変異測定を希望される場合は①②④をお送りください。この場合、下記※3の研究班参加が必須になりますので、厚労省研究班（⿊崎班）の研究班参加についての⽂書をお読みになり、同⽂書内(1)(2)のいずれの⽅法を取られるか、②の空欄などにご記載ください。こちらからご連絡いたします。
研究班参加についての⽂書

C）ウイルス変異測定をされない場合は①②をお送りください。
  ① ②をお送りください。②はただ今のところ、書式がジェノタイプ１型対応なっておりますので、「２型、その他」などと訂正のうえ、ご利⽤ください。


※1 意⾒書に関する注意点
項⽬1より上の項⽬のご記⼊をお願い致します。項⽬2に関しましては、久留⽶⼤学病院の肝臓専⾨医がチェック及び署名を致します。

※2 症例登録票に関する注意点
匿名化符号は、空⽩でお願い致します。（久留⽶⼤学病院で採番しております）。最上部には⿊崎班の研究班の名前が書いてありますが、④の同意書がない場合は、⿊崎班には登録せず、治療が適切かどうかの判断に⽤います。過去のインターフェロンフリー治療が複数回ある場合はそのすべてお書きください。

※3 研究班参加の場合
LSIで耐性変異測定検査ができます。下記の⽂書をお読み下さい。
研究班参加についての⽂書
※既に医療機関で耐性変異検査を実施され、研究班にご協⼒ご希望の場合は、LSIでの再検は不要です。

今年度より「ウイルス性肝炎の薬剤耐性が及ぼす病態変化に関する研究（⿊崎班）」において検査の継続が可能となりました。
よって、新規の研究班となったため、担当医師および患者様の研究協⼒の同意書が別途必要となりました。
以下の同意書を作成のうえ、患者様⽤は患者さんへお渡しいただき、病院控⽤は貴院にて保管をお願いします。

【同意書】 【記入例】