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2018.05.01NEW医療関係者様
インターフェロンフリー治療不成功後のインターフェロンフリー再治療に対する事務の流れ
インターフェロンフリー治療不成功後に行う他のインターフェロンフリー治療薬を用いた再治療は医療費助成の対象となっておりますが、治療費助成制度の適用には、通常の診断書に加え、「インターフェロンフリー治療(再治療)に対する意見書」(県指定)の添付が必須条件になっております。
 
1.  久留米大学病院 肝疾患相談支援センターへ下記の書類を郵送で提出してください。
 
提出書類
 
様式第6号の4の2(再治療に対する意見書)の本書 ※1
 
関連文書1-2(症例登録票)の本書 ※2
 
③検査結果(耐性変異測定)のコピー 
     (直近のインターフェロンフリー治療不成功後の検査結果のコピー)
(研究班参加の場合のみ)関連文書1-1(同意書)の本書 ※3
厚労省研究班(泉班)で耐性変異測定が可能です(無料)。
下記のA)、C)およびで泉班にご協力いただける場合、も一緒にお送りください。
ただし、後日詳細データのご協力をお願いさせていただく場合があります。

    
    ※様式は、下記の県のホームページからもダウンロードできます。
       http://www.pref.fukuoka.lg.jp/contents/inf-youshiki.html
 
 
 ジェノ(セロ) タイプ1
    A)   ウイルス変異測定を貴施設にて測定されている場合は、①②③をお送ください。
     ③のコピーがない場合は、②に変異の情報を記入ください。
    B)   ウイルス変異測定を希望される場合は①②④をお送りください。この場合、
             下記※3の研究班参加が必須になりますので、厚労省研究班(泉班)の
       研究班参加についての文書をお読みになり、同文書内(1)(2)のいずれの方法を取られるか、
              ②の空欄などにご記載ください。こちらからご連絡致します。
    C)   ウイルス変異測定をされない場合は①②をお送りください。
    
Ⅱ ジェノ(セロ) タイプ2、その他(不明例など)
    ①   ②をお送りください。②はただ今のところ、書式がジェノタイプ1型対応となっておりますので、
 「2型、その他」などと訂正のうえ、ご利用ください。
 
  提出先(郵送のみ)
  〒830-0011
  福岡県久留米市旭町67番地
  「久留米大学病院 肝疾患相談支援センター」宛て
 
2.  久留米大学病院 肝疾患相談支援センターより「インターフェロン
    フリー治療(再治療)に対する意見書」にサイン等を行い、返送致します。
 
            
 
  ※1 意見書に関する注意点
     項目1より上の項目のご記入をお願い致します。
     項目2に関しましては、久留米大学病院の肝臓専門医がチェック及び署名を
     致します。
 
  ※2 症例登録票に関する注意点
     匿名化符号は、空白でお願い致します。(久留米大学病院で採番しております。)
     最上部には泉班の研究班の名前が書いてありますが、の同意書がない場合は、
     泉班には登録せず、治療が適切かどうかの判断に用います。
     過去のインターフェロンフリー治療が複数回ある場合はそのすべてをお書きください。
 
  ※3 研究班参加の場合
     LSIで耐性変異測定検査ができます。下記の文書をお読み下さい。
       研究班参加についての文書
    ※既に医療機関で耐性変異検査を実施され、研究班にご協力ご希望の場合は、
     LSIでの再検は不要です。

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