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2020.05.07NEW医療関係者様
【重要・書式変更あり】インターフェロンフリー治療不成功後のインターフェロンフリー再治療に対する事務の流れ
インターフェロンフリー再治療に対する事務の流れ
 
 
インターフェロンフリー治療不成功後に行う他のインターフェロンフリー治療薬を用いた再治療は医療費助成の対象となっておりますが、治療費助成制度の適用には、通常の診断書に加え、「インターフェロンフリー治療(再治療)に対する意見書」(県指定)の添付が必須条件になっております。
 
1.  久留米大学病院 肝疾患相談支援センターへ下記の書類を郵送で提出してください。
 
提出書類
 
様式第6号の4の2(再治療に対する意見書)の本書 ※1
 
関連文書1-2(症例登録票)の本書 ※2
 
③検査結果(耐性変異測定)のコピー 
     (直近のインターフェロンフリー治療不成功後の検査結果のコピー)
(研究班参加の場合のみ)関連文書1-1(同意書)の本書 ※3
厚労省研究班(泉班)で耐性変異測定が可能です(無料)。
下記のA)、C)およびで泉班にご協力いただける場合、も一緒にお送りくだ
さい。ただし、後日詳細データのご協力をお願いさせていただく場合があります。
     
   ※様式は、下記の県のホームページからもダウンロードできます。
   http://www.pref.fukuoka.lg.jp/contents/inf-youshiki.html
 
 
 ジェノ(セロ) タイプ1 
A) ウイルス変異測定を貴施設にて測定されている場合は、①②③をお送り
    ください。③のコピーがない場合は、②に変異の情報を記入ください。
B)       ウイルス変異測定を希望される場合は①②④をお送りください。この場合、
下記※3の研究班参加が必須になりますので、厚労省研究班(泉班)の
       研究班参加についての文書をお読みになり、同文書内(1)(2)のいずれの
方法を取られるか、②の空欄などにご記載ください。こちらからご連絡致し
ます。
C)       ウイルス変異測定をされない場合は①②をお送りください。
 
    
 
Ⅱ ジェノ(セロ) タイプ2、その他(不明例など)
①   ②をお送りください。②はただ今のところ、書式がジェノタイプ1型対応と
なっておりますので、「2型、その他」などと訂正のうえ、ご利用ください。
 
  提出先(郵送のみ)
  〒830-0011
  福岡県久留米市旭町67番地
  「久留米大学病院 肝疾患相談支援センター」宛て
 
2. 久留米大学病院 肝疾患相談支援センターより「インターフェロン
  フリー治療(再治療)に対する意見書」にサイン等を行い、返送致しま
   す。
 

 
  ※1 意見書に関する注意点
     項目1より上の項目のご記入をお願い致します。
     項目2に関しましては、久留米大学病院の肝臓専門医がチェック及び署名を
     致します。
 
  ※2 症例登録票に関する注意点
     匿名化符号は、空白でお願い致します。(久留米大学病院で採番しており
     ます)。最上部には泉班の研究班の名前が書いてありますが、の同意書
     がない場合は、泉班には登録せず、治療が適切かどうかの判断に用います。
     過去のインターフェロンフリー治療が複数回ある場合はそのすべてをお書き
     ください。
 
  ※3 研究班参加の場合
    LSIで耐性変異測定検査ができます。下記の文書をお読み下さい。
       研究班参加についての文書
    ※既に医療機関で耐性変異検査を実施され、研究班にご協力ご希望の場合は、
     LSIでの再検は不要です。
 3.「研究協力の同意書」の作成をお願いします。
 
   今年度より「ウイルス性肝炎の薬剤耐性が及ぼす病態変化に関する研究(黒崎
  班)」において検査の継続が可能となりました。よって、新規の研究班となった
  ため、担当医師および患者様の研究協力の同意書が別途必要となりました。
  以下の同意書を作成のうえ、患者様用は患者さんへお渡しいただき、病院控用は
  貴院にて保管をお願いします。
 
   ウイルス性肝炎の薬剤耐性が及ぼす病態変化に関する研究(多施設共同)に
             ついての文書(説明用)

   研究協力の同意書(患者様用)患者様へお渡しください
   研究協力の同意書(病院控用)貴院にて保管してください
   同意撤回書(患者様用)→必要な場合に作成いただき、患者様へお渡しください
   同意撤回書(病院控用)→必要な場合に作成いただき、貴院にて保管してください
 
 【記入例】
   研究協力の同意書(患者様用)
   研究協力の同意書(病院控用)
   同意撤回書(患者様用)
   同意撤回書(病院控用)

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